Online-Anamnese

Schön, dass Sie da sind!

Ihre Hautbildverbesserung steht hier im Mittelpunkt. Sie werden durch die medizinische BioTech Cosmetic Belico überzeugende und nachhaltige Resultate erfahren. Ganz nach Ihrem aktuellen Anliegen und Ihrem gegenwärtigen Hautzustand stelle ich Ihnen aus den Belico-Präparaten Ihre ganz individuelle Gesichtspflege zusammen.
Selbstverständlich gebe ich Ihnen wertvolle Tipps für Ihre Heimpflege, die speziell auf Ihren Hautzustand abgestimmt sind.

Name | Vorname

Alter

Telefon oder mobil

E-Mail

Was ist Ihnen Wichtig? (Mehrfachwahl möglich)

Für Ihre optimale und individuelle Heimpflegeberatung sollte ich dies wissen:

Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche?

nein

Allergien

Liegen Hautkrankheiten vor? Wenn ja, welche?

nein

Hautkrankheiten

Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel?

nein

Ca. Anzahl

Sind Sie schwanger oder stillen Sie?

nein

Nehmen Sie die Pille oder Hormone ein? Seit wann?

nein

Ca. Datum

Ist die Haut Belastungen ausgesetzt ? Wenn ja, welchen?

nein

beruflich

Outdoor-Sport

Sonne

Solarium

Stress

Andere Belastung

Wie pflegen Sie sich zur Zeit? (Mehrfachwahl möglich)

Weitere Bemerkungen (z.B. ein Anliegen oder zur bevorzugten Kontaktaufnahme mit Ihnen)

100% Diskretion ist für mich selbstverständlich. Bitte teilen Sie mir mit, wenn Sie Medikamente einnehmen oder Krankheiten vorliegen.

Einwilligungserklärung des Kunden gemäß DSGVO:

Meine persönlichen Daten gebe ich auf diesem Formular ausschließlich zur Abwicklung für den vorliegenden Geschäftsgang bekannt.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Claudia Hoffmann

Staatlich geprüfte Kosmetikerin

Auefeld 13 | 21441 Garstedt

Termine nach telefonischer Vereinbarung

Telefon: 49 (0)4173 500026

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